今回は少し真面目なお話です。医学用語も使用していますが、一般の方も読んでいただけたら嬉しいです
「面倒！」と思われた方は一番したの結論部分のみお読みください！
―― 痛み止めを安全に使うために知っておいてほしいこと ――
痛みや熱を抑える薬として、最も一般的に使われているのが NSAIDs（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs：非ステロイド性抗炎症薬） です。
ロキソプロフェン、イブプロフェン、ジクロフェナク、ナプロキセン、セレコキシブなど、多くの市販薬や処方薬で解熱鎮痛薬として使用されています。頭痛、腰痛、発熱、関節痛などで皆様も使われたことがあるのではないでしょうか。
一方で、医療者の中では腎臓に負担をかける副作用があることは常識として認識されています。
他にも胃潰瘍などの胃粘膜障害、心血管リスクの増加、喘息誘発の可能性なども有名な副作用としてあります。
ただ解熱鎮痛薬としてはとても優秀で、私自身もよくお世話になっています。
最近立て続けに腎臓の機能に懸念がある患者さんが長期でNSAIDsを使用されていたのが気になったので、医学的に正しい知識を届けるために、改めてどのようなデータがわかっているのかを調べることにしました。
この記事では、医学的研究のデータをもとに、NSAIDsがどのように腎機能に影響を与えるのか、そしてどのような人が注意すべきなのかを詳しく解説します。
（Clinical Question：NSAIDsでのAKIはよく認知されているが、CKDへの影響はあるのか。またその機序、発生率は）
NSAIDsが腎臓に影響を与えるメカニズム
腎臓は、血液をろ過して老廃物を尿として排出する臓器です。その働きを支えるのが「糸球体ろ過」と呼ばれる仕組みで、血圧や血流を細かく調整して維持しています
NSAIDsは、痛みや炎症の原因となる物質「プロスタグランジン」の産生を抑えることで効果を発揮します
ところが、このプロスタグランジンは腎臓の血流維持にも重要な役割を担っています
特に脱水や高齢、心不全などで血流が減っている状態では、プロスタグランジンが血管を広げて腎血流を守っています
NSAIDsを服用するとこの働きが抑えられ、結果として腎血流の低下 → 糸球体ろ過率（GFR）の低下につながります。これが「腎前性急性腎障害（AKI）」の典型的なメカニズムです
さらに長期的には、以下のような変化も報告されています：
- 急性間質性腎炎（Acute Interstitial Nephritis）：免疫反応によって腎間質に炎症を起こすタイプ。薬剤性腎障害の一つで、NSAIDsでも発生が知られている
- 乳頭壊死（Renal Papillary Necrosis）：長期間のNSAID使用により、腎乳頭（尿を作る通路の先端部分）が虚血性壊死を起こすまれな合併症
- ナトリウム・水分貯留／高カリウム血症：尿量が減り、むくみや高血圧を引き起こすこともある
このような機序らがAKIの発生機序としてわかっているようです
では実際にどのくらいのリスクがあるのか、調べていきます
NSAIDsと急性腎障害（AKI：Acute Kidney Injury）
- Ungprasertら（Eur J Intern Med 2015） のメタ解析では、NSAIDs使用者のAKIリスクは非使用者の1.6〜2.1倍に上昇することが示された
- Nelsonら（JAMA Network Open 2019） は、米国陸軍兵士を対象にNSAIDsの使用量と腎障害の関係を検討し、1か月あたり7定義用量（DDD）以上の使用群でAKIの調整ハザード比（aHR）1.2［95%CI 1.1–1.4］と有意なリスク上昇を報告
- また、降圧役であるACE阻害薬/ARBなどや利尿薬とNSAIDsを併用すると、腎血流の自己調節機構が破綻しやすくなり、いわゆる“トリプルワーミー（Triple Whammy）”と呼ばれる危険な組み合わせになる
この併用では腎不全リスクが約1.6倍（aRR 1.64, 95%CI 1.25–2.14）に上昇することが報告されている（Dreischulteら, Kidney Int 2015)
上記の報告以外にも多数あるが、NSAIDsとAKIのリスクについてはやはり一定の見解が得られている結果となっていました
また興味深いのは、Tiple Whammyの害はLapiら（BMJ 2013）でも報告されているが、利尿剤併用ありとなしでリスクが変わるという点です
その他でも、特に脱水や発熱、高齢者ではそのリスクが高くなることもわかっているようです
高齢者は脱水になっていることが多い/脱水の状況に気づいていないことが多く、脱水・発熱・利尿剤同様に血管内脱水の中でNSAIDsやACEi /ARBを使用することが、腎機能障害の一番のリスクなのだということなのでしょう
造影剤腎症も類似のメカニズムですね、なので造影剤腎症の一番の予防はhydration（体内水分量の補正）です
次に慢性腎不全（CKD）への影響についても論文報告を調べていきます
NSAIDsと慢性腎臓病（CKD：Chronic Kidney Disease）
NSAIDsは一時的な腎血流低下だけでなく、慢性的な腎機能低下にも関与することが明らかになっているようです
- Chanら（Clin J Am Soc Nephrol 2021） による香港の大規模コホート研究（中央値6.6年の追跡）では、eGFR 60以上の198万人を対象にNSAIDsとCKD発症を調べた結果、
– 新規eGFR <60の発生はHR 1.71（95%CI 1.67–1.75）
– eGFR 30%以上低下：HR 1.93（95%CI 1.89–1.96）
と、いずれも有意な関連が認められた
特に薬剤別ではエトリコキシブのリスクが最も高く、イブプロフェンが最も低い結果だった - Möllerら（Ann Rheum Dis. 2015）の平均3.2年の関節リウマチ患者の観察研究では、元のeGFR≧30の群では、NSAID 使用群と非使用群の eGFR 低下速度は有意差を認めなかったが、多変量解析では元のeGFR<30においては、NSAIDs は 機能低下の加速因子 として独立リスクであった。また副次的アウトカム解析でも同様の傾向が確認された
- AKIで紹介したNelsonら（JAMA Network Open 2019） のコホートでは、CKDのaHRは1.2（95%CI 1.0–1.3）と有意ではあるものの控えめな上昇にとどまり、「長期・高用量使用に限って有意」と報告されていた
NSAIDsの腎機能の影響は直接的にはAKIが主体であると思いますが、CKDの進行も、高用量・長期使用で慢性的な腎機能低下を促す可能性が有意に示唆されているといえるのだと思います
特に「腎機能低下し始めている患者には使用するな」、という医療者の一般常識をサポートする結果ではあったかと思います。
NSAIDs以外の鎮痛薬はどうなの？
NSAIDsの悪さばかり聞いていると、他の鎮痛薬はどうなのかということが気になるかと思います
ざざっとですが、このような感じでした（参考文献つけていなくてすみません）
| 薬剤分類 | 腎臓への影響 | |
|---|---|---|
| アセトアミノフェン | 通常量では比較的安全、中毒量ではAKI 2–10%との報告もある | |
| オピオイド（モルヒネ等） | 直接の腎毒性は限定的。モルヒネ代謝物が蓄積し中枢抑制や尿閉を引き起こすため、CKDでは避ける | |
| 外用NSAIDs | 全身吸収が少なく、腎障害の報告は稀。皮膚局所の副作用が主体。 | |
| ガバペンチノイド（プレガバリン等） | 腎排泄性。腎毒性ではなく、腎機能低下で血中濃度が上がり中枢副作用が増える | |
| デュロキセチン | 腎毒性は報告少ないが、eGFR <30では回避推奨 |
私が興味深いと思ったのはアセトアミノフェンでも報告があるところでした。
でもよく読むと肝疾患がある患者層が報告としては多いようで、肝機能障害があるところで使用すると肝腎症候群が進むということではないのかという憶測です
（肝臓もとても多彩な病態を呈するので、またどこかで肝臓についても書きたいと思います）
結論
痛み止めを飲んだからといって、すぐに腎不全になるわけではありません
しかし、「使い方」や「状態」次第で、腎臓に負担がかかることがあるのが事実です
特に次のような方は、処方している医師などによくご相談ください：
- 腎機能が低下している方（健康診断でクレアチニンやeGFRに異常がある方）
- 高齢の方
- 高血圧、心不全、糖尿病、肝疾患がある方
- 利尿薬や降圧薬を内服中の方
- 脱水状態（発熱・嘔吐・下痢・飲水不足など）がある方
もしNSAIDsを使用する場合は、できるだけ「短期間・最小限」がいいと思います
必要であれば腎機能を定期的に血液検査で確認することが大切です
腎臓は一度悪くなると回復が難しく、また他の臓器にも影響、進行すると生活に大きく影響を与える臓器です
NSAIDsはとても優秀な解熱鎮痛薬であるからこそ、正しく理解して必要なときに上手に使うことで、安全に痛みをコントロールすることができます
参考文献
- Ungprasert P, et al. Eur J Intern Med. 2015;26(4):285–291.
- Nelson DA, et al. JAMA Netw Open. 2019;2(7):e197735.
- Lapi F, et al. BMJ. 2013;346:e8525.
- Chan EWY, et al. Clin J Am Soc Nephrol (CJASN). 2021;16(6):857–866.
- Möller B, et al. Ann Rheum Dis. 2015;74:718–723
- Dreischulte T, et al. Kidney Int. 2015;88(2):396–403.
- Hörl WH. Pharmaceuticals. 2010;3(7):2291–2321.
- Scand J Urol Nephrol. 2016;50(2):97–103.
- Pain Med. 2019;20(5):972–981.
- Clin Ther. 2020;42(5):881–890.
- Drugs Aging. 2018;35(4):291–303.